Hälsodeklaration

Hälsodeklaration - Formulär

Här laddar du ner din hälsodeklaration:
Nedladdning hälsodeklaration

Har du någon som kan hjälpa dig hemma första dygnet när du kommer hem?

Ja Nej

Är du allergisk/överkänslig mot någonting? (t.ex. läkemedel/födoämnen)

Ja Nej

Svara på följande:

Röker du?

Ja Nej

Hur många standardglas öl, vin respektive starksprit dricker du en normal vecka?

Har du för närvarande besvär med något av följande?

Ont i bröstet vid ansträngning eller kall väderlek?

Ja Nej

Halsbränna eller sura uppstötningar?

Ja Nej

Har du lätt att få blåmärken eller blöder du länge?

Ja Nej

Annat besvär?

Ja Nej

Känner du dig frisk? (Frånsett det du skall opereras för)

Ja Nej

Klarar du att gå 2 trappor upp?

Ja Nej

Snarkar du?

Ja Nej

Har du eller har du haft någon av följande sjukdomar?

Hjärtsjukdom (t.ex. kärlkramp, infarkt, klaffel, hjärtsvikt

Ja Nej

Högt blodtryck?

Ja Nej

Astma/KOL

Ja Nej

Annan lungsjukdom?

Ja Nej

Diabetes

Tablettbehandlad Insulinbehandlad

Hjärnblödning/stroke

Ja Nej

Epilepsi

Ja Nej

Psykisk sjukdom/ depression

Ja Nej

Blodsmitta(t.ex. hepatit ABC, HIV/AIDS?

Ja Nej

Njursjukdom?

Ja Nej

Annan sjukdom? (MS, Bechterew, Myastenia gravis)

Ja Nej

Blodpropp (lungemboli. Ventrombos)?

Ja Nej

Blödarsjuka?

Ja Nej

Äter du blodförtunnande medicin? (t.ex. Waran,Trombyl, Plavix ect ) Vilka?

Ja Nej

Vilka mediciner äter du för övrigt?

Äter du hälsokost/naturpreparat? Vilka?

Ja Nej

Är du tidigare opererad? Om Ja, för vad och när?

Ja Nej

Har du haft problem med narkos eller lokalbedövning? Vilka?

Ja Nej

Har du metallföremål inopererat i kroppen? (t.ex. PM,ledprotes)

Ja Nej

Har du vårdats på sjukhus utomlands under dem senaste 6 månaderna?

Ja Nej

Är du gravid?

Ja Nej

Jag medger att mina journalhandlingar, inklusive röntgen och video/foto, får användas i sambandmed ronderoch undervisning. Jag är införstådd med att uppgifter om diagnos och behandling sparas i lokala och nationella kvalitetsregister. Hälsodeklarationen sparas som journalhandling.

Hälsodeklaration

Hälsodeklaration - Formulär

Om kliniken

Patientinformation

Vi behandlar

Bra länkar